Las zonas médicas deberán competir entre sí por atraer derechohabientes
Negocia el gobierno, a espaldas del Congreso, un crédito por 700 millones de dólares para financiar la “reforma” de la seguridad social
Carlos Acosta Córdova y Guillermo Correa
Con recursos del Banco Mundial, y bajo su guía expresa, el gobierno del presidente Ernesto Zedillo se dispone a iniciar este año la reforma radical del Instituto Mexicano del Seguro Social —enunciada en el Plan Nacional de Desarrollo, en 1995—, que comprende no sólo la transformación de la estructura corporativa del instituto, sino la virtual privatización de los servicios de salud y diversas prestaciones: empresas privadas podrán ofrecer, dentro y fuera de las instalaciones del IMSS, los servicios regulares que éste presta
El proyecto de reforma —que incluye “la remoción de la burocracia innecesaria con el fin de incrementar la eficiencia”— formaliza las Organizaciones de Administradoras de los Servicios de Atención a la Salud —equivalentes a las Afore en el caso de las pensiones— y lo que se llama Proveedores de Servicios de Salud —que podrán ser médicos en lo individual o empresas dedicadas a la medicina, de dentro o fuera del país—, como ejes del nuevo modelo
En la misma lógica de mercado, cada una de las 139 zonas médicas existentes (son un conjunto de uno a tres hospitales, con sus clínicas respectivas en una zona geográfica determinada) contarán con presupuesto autónomo y competirán entre sí por la adscripción de derechohabientes
En consecuencia, patrones y trabajadores podrán acceder a niveles diferenciados de calidad en la atención de su salud, de acuerdo con su capacidad económica
Todo ello se desprende del documento Proyecto de Reforma del IMSS, elaborado por especialistas del Banco Mundial y del Seguro Social, que sirve de base para la negociación de un crédito de ese organismo por 700 millones de dólares para llevar a efecto la reforma del instituto en un plazo de tres años a partir de este 1998 (En las páginas ocho y nueve, reproducimos la parte del documento relativa al proyecto conjunto IMSS- Banco Mundial, en su Síntesis Ejecutiva)
Fechado en enero de este año, el documento de más de 150 páginas, en inglés y en español, advierte que toda vez que se trata de “un financiamiento no tradicional para el IMSS, no se autoriza la reproducción del contenido antes de la revisión y aprobación expresa del director general del Instituto, o en su caso, de la negociación formal entre el gobierno mexicano y el Banco Mundial”
Una copia del mismo fue entregada a Proceso por el diputado perredista Gonzalo Rojas Arreola, presidente de la Comisión de Seguridad Social de la Cámara de Diputados, quien este martes 31 propondrá ante el pleno la creación de una Comisión Investigadora —ya reunió el número de firmas que exige la ley— que revise la reforma que se está aplicando, y en particular, los detalles del crédito que —dice— se está negociando “a escondidas con el Banco Mundial para darle forma a la privatización silenciosa del IMSS”
El legislador sostiene que el documento es prueba de las “negociaciones secretas” entre el director general del IMSS, Genaro Borrego, y directivos del organismo financiero internacional Sospecha que la nueva Ley del IMSS, discutida y aprobada por la mayoría priísta en diciembre de 1996, fue elaborada con la asesoría y las tesis del Banco Mundial, pues el propio texto revela que las pláticas y los primeros acercamientos entre uno y otro se iniciaron mucho antes de que entrara la iniciativa de Ley del Seguro Social a la Cámara de Diputados, en noviembre de 1996
El documento, en cuya carátula aparecen los logotipos del IMSS y del Banco Mundial, desconocido para la opinión pública mexicana, refiere las características del crédito que otorgará el organismo financiero Textualmente:
“Prestatario: Banobras Garante: Estados Unidos Mexicanos Beneficiario: Instituto Mexicano del Seguro Social Cantidad: 700 millones de dólares americanos Términos: A negociar, proponiéndose el pago en cuotas semestrales durante 15 años, incluyendo tres años de gracia a una tasa de interés fijo Descripción: El Proyecto de Reforma consta de dos subproyectos; el primero de ellos, denominado, médico-financiero, y el segundo, identificado como Subproyecto de Asistencia Técnica Los componentes del subproyecto médico-financiero son: a) políticas financieras; b) cambios estructurales, y c) fortalecimiento de las unidades médicas Por su parte, en su proyecto de Asistencia Técnica incluye los componentes de: a) Apoyo Técnico y b) Capacitación”
En el apartado de “Beneficios”, el documento dice: “El Proyecto será un soporte crítico para apoyar las políticas institucionales de seguridad social en razón de que la nueva legislación (del IMSS) abre opciones para ampliar la cobertura y la competencia en el otorgamiento de servicios médicos”
En cuanto a las “Limitaciones” del proyecto, señala que las principales “están asociadas al cambio sectorial, que pudiera tomar decisiones globales de reorientación de recursos, afectando la programación de servicios y desconcentración que le son propios al IMSS”
En la versión en inglés no aparece el término “limitaciones”, sino uno más franco: “Riesgos” Y habla de que inevitablemente habrá resistencias, dentro del propio IMSS, pero también fuera de él, hacia la reforma Habrá que asegurarse, dice, de qué tanto el personal de todos los niveles como los beneficiarios entiendan los objetivos de la reforma Y para reducir la oposición al cambio, afirma, la competencia en el mercado deberá introducirse de manera gradual Más aún, “para atenuar los riesgos políticos”, sugiere acompañar la asistencia técnica y la capacitación con fuertes campañas de información sobre el programa de reforma y sus ventajas entre los beneficiarios del IMSS y la población en general
No es gratuita la preocupación del IMSS y del Banco Mundial Desde que el gobierno empezó a hablar de la reforma, y particularmente luego de aprobada la nueva Ley del Seguro Social, los trabajadores —unos 300,000, en su gran mayoría sindicalizados— han manifestado su rechazo La descentralización de funciones, la autonomía presupuestal de zonas médicas, la subrogación de servicios y la privatización franca de algunas prestaciones, es interpretada por ellos como una fórmula para desmantelar la organización sindical
Penurias y soluciones
En sus primeras páginas, el documento es un recuento de las penurias del IMSS, que pretende justificar la participación del Banco Mundial con recursos y asistencia técnica En cada uno de los niveles, sugiere, se hace urgente el cambio Por ejemplo, en el primer nivel de atención, el que se otorga extramuros o en consultorios instalados en las unidades de Medicina Familiar, la lista es grande: largas esperas para recibir la consulta; diferimiento de estudios auxiliares de diagnóstico; escasez y obsolecencia de equipos e insumos; falta de motivación del personal; despersonalización en la relación médico-paciente; insatisfacción del usuario y quejas tanto de los trabajadores como de las empresas respecto de la asignación y el pago de incapacidades
También: falta de incentivos para los médicos de familia; estos, inclusive, tienen que dedicar parte de su tiempo a “labores no sustantivas, como las de mecanografía, manejo de documentación y otras, restando tiempo a la atención directa del paciente En el caso de los directivos de la Unidades de Medicina Familiar se observa buena preparación médica pero bajo nivel de capacidad en materia de efectividad gerencial y administración”, lo que induce al uso limitado de los recursos disponibles
Más aún, dice, es notoria la ausencia de controles en la expedición de incapacidades laborales, y por esa vía se fuga una cantidad significativa de recursos Además, tampoco hay control y sí mucho abuso en la expedición de recetas médicas y órdenes de estudios de laboratorio y radiológicos
En el caso del segundo nivel de atención médica —en hospitales generales, regionales o zonales, con recursos especializados de personal, equipo e instalaciones—, lo que se tiene detectado es la obsolecencia de los equipos; no hay programas efectivos para adquisición de bienes; hay una escasa capacidad de planeación que hace muy costosa la atención médica; es notoria la baja productividad; se subutilizan equipos caros y complejos; el personal de mantenimiento es poco especializado; también hay largas filas de espera, que saturan la estructura de los hospitales; el grado de insatisfacción del usuario es similar al del primer nivel; faltan medicinas e insumos para diagnóstico; hay sobrecargas de trabajo para el personal, que se agudizan por un persistente ausentismo de trabajadores y empleados
En el tercer nivel, el que se presta en centros médicos y en hospitales de especialidad, las condiciones de servicio no son mejores, dice el documento El abasto de medicamentos es inoportuno y genera retraso en la atención de los pacientes Sigue el rezago en instrumental y equipo, y los servicios son de costo elevado
Como problema general del IMSS, el documento destaca que las condiciones de operación y obsolecencia del equipo son “muy graves” Explica: “La infraestructura del instituto en equipo e instrumental tiene un promedio de vida cercano a los 20 años, lo que representa una cifra mayor que la vida útil estimada para los mismos Hay problemas de sub o sobreutilización, ya que se observa una limitada capacidad de los recursos humanos para dar mantenimiento; es frecuente la escasez de insumos y refacciones, y hay una ausencia casi absoluta de registro sobre su efectividad, por lo que la sustitución es indispensable, no sólo por su disminuido grado de producción, sino también por la obsolecencia de la tecnología en uso”
Finalmente, el rezago tecnológico y organizacional se traduce “en problemas de coordinación entre unidades proveedoras, duplicidades e insuficiente cobertura, baja productividad y calidad deficiente” Todo ello, en un marco de alta iniquidad, en general, en el sistema de salud, dice
El Banco Mundial al rescate
Para hacer frente a ese panorama, el Banco Mundial “ha expresado su interés en participar en la reforma de salud en México, principalmente con apoyo técnico y económico El apoyo técnico es esencial para guiar el proceso de reforma, tomando en consideración las experiencias de otros países que han decidido reformar sus sistemas de salud y que comparten obstáculos y alternativas comunes al caso mexicano”
Para llevar a cabo ese proceso, dice el documento, el gobierno federal y el BM han formulado el “Proyecto de reforma del IMSS”, que será financiado con recursos de uno y otro, para “aumentar la eficiencia y la calidad de la prestación médica mediante mayor competencia con el sector privado y el fortalecimiento de la gestión pública; la descentralización del sistema y la ampliación de la cobertura”
Dicho proyecto contiene dos subproyectos: el Médico-Financiero y el de Asistencia Técnica El primero tendrá un costo de 65417 millones de dólares (93% del costo total), y el segundo, de 4167 millones Total: los 700 millones que, a decir del diputado Rojas, se negocian a espaldas del Congreso y de la opinión pública
Entre los “componentes fundamentales” del primer subproyecto están “la remoción de la burocracia innecesaria con el fin de incrementar la eficiencia”; la “introducción gradual de competencia, entre los proveedores de servicios de salud dentro y fuera del IMSS”; “la separación clara entre el financiamiento y la provisión de servicios” y “la desconcentración de la responsabilidad desde el centro hacia el nivel en donde la gestión pueda responder adecuadamente a las necesidades de los consumidores”
Para lograrlo, se impulsará la “reestructuración corporativa” del IMSS, en la que, entre otras cosas, las zonas médicas serán unidades médicas con presupuesto autónomo y, como empresas privadas, “competirían entre ellas por la adscripción de derechohabientes”
Esa reestructuración, dice el documento, es “un punto neurálgico” en el proceso global de la reforma: se tiene que elaborar “un nuevo modelo corporativo que responda a las necesidades actuales de salud de los derechohabientes y que se anticipe a los cambios que en materia de servicios de salud se esperan en el corto plazo en México como consecuencia de la apertura del mercado nacional de salud”
De hecho, grupos financieros nacionales y consorcios internacionales de la medicina ya están al acecho, en espera de la reglamentación de la llamada cláusula de subrogación de servicios que no es otra cosa que la puerta por la que entrarán a hacer negocios en México trasnacionales de la medicina como Healt Maintenance Organizations, que ya han manifestado públicamente su interés en ello
Inclusive, aseguradoras mexicanas ya han estado haciendo alianzas con extranjeros para crear nuevos hospitales en el país O bien, como la asociación realizada por el empresario Carlos Peralta con la Harvard Health Care para invertir en sistemas médicos y hospitalarios
No es para menos: nada despreciable es un mercado de más de 10 millones de cotizantes, sobre todo los 3 millones que ganan entre cuatro y 25 salarios mínimos
En congruencia con el proyecto conjunto con el Banco Mundial, el IMSS ha estado ensayando fórmulas para reglamentar la subrogación de servicios Un anteproyecto reciente, de discusión interna, obtenido por Proceso, propone que terceros puedan prestar servicios médicos dentro de las instalaciones del IMSS con personal y equipo institucional Reitera, como ya existe en la Ley del Seguro, que las empresas pueden, directamente o a través de entidades especializadas, prestar servicios en los seguros de enfermedades y maternidad, guarderías y riesgos de trabajo
Incluye la figura de “Prestador de Servicios”, que en el documento del BM se llama “proveedor”, y la de “Administradora de Servicios” En el primer caso, puede ser una persona física o moral que cuenta con infraestructura propia para prestar servicios de atención a la salud Puede ser nacional o extranjero En el segundo, se trata de una “persona física o moral contratada por el patrón, que organiza y administra la provisión de servicios integrales de atención a la salud” Es el equivalente de las Afores en materia de pensiones
En los anexos del documento del IMSS y el BM se detallan, inclusive, los términos de referencia para preparar los contratos modelos y guías preliminares para los contratos entre las Organizaciones Administradoras de los Servicios de Atención a la Salud y los proveedores, y entre estos mismos También, los lineamientos generales para evaluar a quienes pretendan prestar servicios al IMSS mediante la subrogación
Privatización silenciosa
El fomento de la competencia, aun entre las propias zonas médicas del IMSS, y la posibilidad de que empresas extranjeras y nacionales presten servicios de salud, mediante la subrogación, constituyen, según el diputado Gonzalo Rojas, una “privatización silenciosa”, que “ahondará más las diferencias entre los mexicanos: para los más pobres, el IMSS les seguirá dando los servicios básicos; otros, podrán acceder a hospitales privados y médicos mejor pagados, cuando puedan pagar por servicios superiores a los que cubren sus cuotas normales”
Admite que la privatización del IMSS no significa una venta de instalaciones —”no habrá letreros de ‘Se vende'”—, pero sí, en la práctica, de servicios Dice: “No desconozco la posición de Genaro Borrego, de que es falso que se pretenda la privatización No estoy acusándolo de tonto, sino señalándolo como entreguista, porque por un lado dice que no se va a privatizar el IMSS y por otro genera las condiciones para ello”
Cuando uno de los puntos medulares de la reforma del IMSS es la separación entre el financiamiento y la provisión de servicios, a lo que conduce —explica el diputado— es al esquema de “libertad de elección”, como se practica en Chile, y que ha sido un fracaso En ese esquema, “el trabajador no solamente puede elegir dentro de su unidad médica o de su clínica familiar a su médico de cabecera, sino más que eso, tendrá la posibilidad de elegir si se queda en la institución pública o privada Y eso no es otra cosa que desmantelar la seguridad social, es decir, privatizar”
La entrada de capital privado, nacional y extranjero, a la prestación de servicios —dice— cierra el círculo privatizador ya iniciado con otros procesos: “El IMSS se ha venido deshaciendo paulatinamente de áreas como los servicios de vigilancia, de intendencia, lavandería y laboratorios, entre otros”
Además, acusa, “de manera perversa” el gobierno y los propios directivos del IMSS inducen en la población una mala imagen del Seguro Social, para justificar lo que están haciendo con ayuda del Banco Mundial “Es incongruente que el director Borrego diga que el Instituto cuenta con solvencia financiera y fortaleza económica, y a un tiempo haya desabasto y escasez de medicamentos, y de todo tipo de insumos para el otorgamiento de servicios de calidad”
Lo más grave, concluye, es que la negociación del crédito del Banco Mundial —que permitirá al organismo, entre 1998 y el 2000, realizar auditorías al IMSS, recibir informes anuales sobre el nuevo funcionamiento del Seguro, y efectuar una supervisión periódica de las etapas del proyecto de reforma— se está haciendo “a escondidas” de los representantes obrero-patronales que forman parte del Consejo Técnico del IMSS; ignorando la Ley General de Deuda Pública, que sanciona los préstamos del exterior y, por tanto, a espaldas, también, del Congreso, que es el que debe autorizar créditos de ese tipo
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