Para vislumbrar cómo podría ser esa victoria, permítaseme un experimento mental. Recuerden a Atosa, la reina que probablemente tuvo cáncer de mama en 500 a.C. Imagínenla viajando a través del tiempo: apareciendo y reapareciendo en una época tras otra. Es el Dorian Gray del cáncer: mientras recorre el arco de la historia, su tumor, congelado en una fase y un comportamiento, sigue siendo el mismo. El caso de Atosa nos permite recapitular los avances pasados en la terapia del cáncer y considerar su futuro. ¿Cómo han cambiado el tratamiento y el pronóstico de la reina en los últimos cuatro mil años, y qué pasará a Atosa más adelante, ya en el nuevo milenio? Primero, hagámosla retroceder en el tiempo y llevémosla a la clínica egipcia de Imhotep, en 2500 a.C. tiene un nombre para su enfermedad, un jeroglífico que no sabemos pronunciar. Y da un diagnóstico, pero “no hay tratamiento”, dice humildemente antes de cerrar el caso. En 500 a.C., en su propia corte, Atosa se autoprescribe la forma más primitiva de mastectomía, que su esclavo griego se encarga de realizar. Doscientos años después, en Tracia, Hipócrates identifica su tumor como un karkinos, y da así a la enfermedad un nombre que resonará a lo largo de su futuro. Claudio Galeno, en 168 d.C., formula la hipótesis de una causa universal; una sobredosis sistémica de bilis negra, melancolía atrapada que hierve bajo la forma de un tumor. Mil años pasan como un relámpago; el cuerpo de Atosa se purga de la bilis atrapada, pero el tumor sigue creciendo, reapareciendo, invadiendo y generando metástasis. Los cirujanos medievales entienden poco de la enfermedad de la reina, pero le cercenan el cáncer con cuchillos y escalpelos. Algunos proponen como tratamiento sangre de rana, láminas de plomo, estiércol de cabra, agua bendita, pasta de cangrejo y sustancias químicas cáusticas. En 1778, en la clínica londinense de John Hunter, se asigna una etapa a su cáncer: cáncer de mama precoz y localizado o cáncer tardío, avanzado e invasivo. Para el primero, Hunter recomienda una operación local; para el segundo, “compasión remota”. Cuando Atosa vuelve a aparecer en el siglo XIX, se ve ante un nuevo mundo de la cirugía. En la clínica de Halsted en Baltimore, en 1890, su cáncer de mama se trata con la terapia más audaz y definitiva hasta el momento, la mastectomía radical con una gran escisión del tumor y la eliminación de los músculos torácicos profundos y los nódulos linfáticos de la axila y la clavícula. A comienzos del siglo XX, los oncólogos radioterapeutas tratan de suprimir el tumor localmente por medio de rayos X. Hacia la década de 1950, otra generación de cirujanos aprende a combinar las dos estrategias, aunque atenuadas por la moderación. El cáncer de Atosa recibe un tratamiento local con una mastectomía simple, o una lumpectomía seguida de radiación. En los años setenta surgen nuevas estrategias terapéuticas. Tras la cirugía, Atosa es sometida a una quimioterapia de combinación adyuvante para reducir la probabilidad de una recurrencia. Su tumor da positivo para receptor de estrógeno. También se añade tamoxifeno, el antiestrógeno, para impedir una recurrencia. En 1986 se descubre además que su tumor es Her-2 amplificado. A la cirugía, la radiación, la quimioterapia adyuvante y el tamoxifeno se añade una terapia de administración dirigida con Herceptin. Es imposible discernir el impacto preciso de estas intervenciones sobre la supervivencia de Atosa. El cambiante paisaje de los ensayos no permite una comparación directa entre su destino en 500 a.C. y en 1989. Pero la cirugía, la quimioterapia, la radiación, la terapia hormonal y la terapia de administración dirigida probablemente hayan aumentado su supervivencia entre 17 y 30 años. Diagnosticada a los cuarenta, digamos, Atosa puede tener la razonable esperanza de celebrar su sexagésimo cumpleaños. A mediados de la década de 1990, la gestión de cáncer de mama de la reina toma otro cariz. Su diagnóstico a una edad temprana y su ascendencia aqueménica llevan a preguntarse si porta una mutación en BRCA-1 o BRCA-2. Se secuencia su genoma y, en efecto, se encuentra una mutación. Atosa ingresa en un programa de revisión intensivo para detectar la aparición de un tumor en el seno no afectado. También se hacen pruebas a sus dos hijas. Al comprobarse que son positivas para BRCA-1, se les propone un reconocimiento intensivo, una mastectomía bilateral profiláctica o tamoxifeno para impedir el desarrollo de un cáncer de mama invasivo. En el caso de las hijas de Atosa, el impacto del reconocimiento y la profilaxis es espectacular. Una resonancia magnética de mama identifica un pequeño bulto en una de ellas. Tras comprobarse que se trata de un cáncer de mama, se extirpa por cirugía en su etapa inicial y preinvasiva. La otra hija decide someterse a una mastectomía bilateral profiláctica. Tras la erradicación preventiva de las mamas, vivirá su vida libre del cáncer mamario. Ahora, llevemos a Atosa al futuro. En 2050, llegará a la clínica de su oncólogo mamario con un dispositivo de memoria del tamaño de un pulgar que contiene la secuencia completa del genoma de su cáncer, con la identificación de todas las mutaciones en todos los genes. Las mutaciones organizarán en vías clave. Un algoritmo tal vez identifique las que contribuyen al crecimiento y la supervivencia de su cáncer. Las terapias se dirigirán contra esas vías para impedir una recurrencia del tumor tras la cirugía. Atosa comenzará con una combinación de drogas de administración dirigida, y se prevé que pasará a un segundo cóctel cuando el cáncer mute, y cambiará otra vez cuando vuelva a mutar. Probablemente tomará algún tipo de medicamento durante el resto de su vida, ya sea para prevenir, curar o mitigar la enfermedad. Esto, sin lugar a dudas, es un progreso. Pero antes de deslumbrarnos en exceso con la supervivencia de Atosa, merece la pena que la pongamos en perspectiva. Demos a la reina un cáncer pancreático en 500 a.C. y es improbable que su pronóstico cambie algo más que unos pocos meses a lo largo de 2,500 años. Si Atosa desarrolla un cáncer de vesícula biliar que no es tratable con cirugía, su supervivencia sólo experimentará cambios marginales con el paso de los siglos. Aun el cáncer de mama muestra una pronunciada heterogeneidad en su desenlace. Si el tumor de la reina ha hecho metástasis o es negativo para receptor de estrógeno, Her-2 negativo, y no responde a la quimioterapia convencional, sus probabilidades de supervivencia apenas habrán cambiado desde la época de la clínica de Hunter. En contraste, si le atribuimos una leucemia mieloide crónica (LMC) o una enfermedad de Hodgkin, la duración de su vida tal vez se extienda 30 o 40 años más. Parte de la imprevisibilidad de la trayectoria del cáncer en el futuro radica en que no conocemos las bases biológicas de esa heterogeneidad. Todavía no podemos desentrañar, por ejemplo, qué hace que el cáncer de páncreas o el cáncer de vesícula biliar sean tan marcadamente diferentes de la LMC o del cáncer de mama de Atosa. Lo indudable, sin embargo, es que ni siquiera el conocimiento de la biología del cáncer servirá para erradicar plenamente el cáncer de nuestra vida. Como sugiere Doll y sintetiza Atosa, también podríamos concentrarnos en prolongar la vida en vez de eliminar la muerte. La mejor manera de “ganar” la guerra contra el cáncer consiste, quizás en redefinir la victoria. El tortuoso viaje de Atosa también plantea una cuestión implícita en este libro; si nuestra comprensión y tratamiento del cáncer siguen metamorfoseándose de manera tan radical con el paso del tiempo, ¿cómo puede utilizarse el pasado de la enfermedad para predecir su futuro?
*Fragmento del libro El Emperador de todos los males. Una biografía del cáncer, recién publicado por el Grupo Santillana en su sello editorial Taurus.
